Souhlas se zavedením nitroděložního tělíska

V souladu s paragrafem 35 odst. 2 písm. a) zákona č.372/2011 Sb. o zdravotních službách potvrzuji svůj souhlas s ambulantní gynekologickou péčí v gynekologické ambulanci provozované společností MED-BANK Praha CZ, s.r.o., zastoupené MUDr. Kristýnou Jandovou, 
Adresa: Revoluční 19, Praha 1, 110 00.

Souhlasím, resp. žádám o zavedení nitroděložní tělíska do dělohy, byla jsem poučena o možných komplikacích-možnosti propíchnutí dělohy při zavádění, možnosti, že se tělísko nepodaří do dělohy zavést nebo o nepravidelném krvácení při tělísku či o samovolném vypuzení tělíska z dělohy. Byla jsem informována o míře antikoncepční účinnosti tělíska. Bylo mi umožněno klást lékaři doplňující otázky.

O zdravotním stavu smí být informován..........................................................................(jméno, RČ).

Do zdravotnické dokumentace smí nahlížet..............................................................(jméno, RČ)

Podpis pacientky, RČ

……………………………………………………………………………

Dne:……………………………………………